尊敬的各位领导：
    从皑皑白雪的2月至酷日炎炎的8月，短短的6个月出国访问学习很快就过去了。首先要感谢局、院领导，为我提供了出国访问学习的机会。这一点，我体会尤为深刻。随着我国对外学术交流的不断发展，越来越多的国内高校、医疗机构等的访问学者赴美国深造。但当自我介绍我是来自一所中国二级医院的医生，而且经费由自己医院提供而不是政府时，不管是中国各大医院的访问学者还是美国同仁都甚为惊讶，继而啧啧称叹我们医院。我也没有想到，一所普普通通二级医院的医生，也可以像国内其他三级甲等医院的专家教授一样，远涉重洋，与国外医学界同仁进行面对面的交流。所以，没有局、院领导的独到眼光和大手笔，我不可能有这样的机会。其次，我也要感谢呼吸科的同仁，在我出国访问学习期间，对我的关心和支持，正是有了这么多领导和同事的支持，让我安心地在美国进行研究和学习。
    现在，我就在美国德州大学休斯顿健康科学中心学习期间的学习和生活情况，向各位领导作一个简短的汇报，顺便也穿插地介绍一下美国的医疗保障制度和住院医师培训制度。
    一、美国德州大学休斯顿健康科学中心
    德州是美国大版图中除阿拉斯加州外，面积最大的一个州。德州的历史上曾经是一个共和国，从墨西哥独立出来，后加入美国联邦，德州的旗帜是叫孤星旗（LONE STAR）。相比其他州，德州人非常自豪，也常常自以为是，因为他们曾经是一个独立的国家。德州人，有典型的农民风格，美国东部人常常因他们的英语带有口音而歧视他们。其实，德州人外表热情，内心保守。基督教文化深植于人们心中，他们重家庭观念，排斥同性恋等异类文化。随处可见教堂，每周都会提供免费的食物。德州是布什的老家，布什之所以竞选成功和连选连任，广大的基督教徒给共和党极大的支持。休斯顿位于德州，建立于1837年，是继纽约、芝加哥、旧金山后的美国第四大城市，人口有200万，以能源、航空航天产业、港口为世界著名，同时还有全球著名的德州医学中心。德州医学中心是全世界最大的医学和科研中心，一共有46个成员单位。所有的都是非盈利性质，面向全球致力于最高水准的临床、预防、科研、教育。其中包括有23家著名的医院，二个专业研究所，两所医学院、四所护士学校、一所牙医学校和一所药学院等等。2007年的官方数据表明，德州医学中心占地1000英亩，拥有6500张床位和600张童床，雇员73,600，注册护士、技师和临床护理人员超过26,000，志愿者13,500，超过10,000以上拥有MD、PHD和其他的博士学位，2007年用于医疗救助$12亿，科研$10亿。我所在的德州大学休斯顿健康科学中心，与贝勒医学院、德州大学MD.Anderson癌症中心一样是德州医学中心的重要机构之一。Memorial Hermann Hospital是德州大学休斯顿健康科学中心的重要附属医院，2007年迎来了她的百年院庆，2007年住院人次131,752，门诊人次515,075，急诊人次339,948，直升飞机救助人次2,960，新生儿接生人次24,167，职工人数19,000，医生人数4,000，每年用于捐助$3亿。
    二、学习工作情况
    初到美国的第一周，主要是办理各种各样的手续，诸如预防接种证明，PPD试验，X线胸片；还要阅读一些医学法规，诸如保护病人的隐私法，等等，后在网上考试，全部通过以后，发胸卡，上岗。3月份主要在普内科查房，普内科的病人分布在两幢大楼10个楼层，我所在治疗组的病人就散布在10个楼层，病人周转非常快，平均3天左右，加上语言能力有限，还没搞清楚病人用什么药就已经出院了。如此一来，心里非常着急，4月份就联系到呼吸科去查房，一方面相对来说专业性强，查房基本能听懂；另一方面，呼吸科的病区就是呼吸重症（普通呼吸科病人全收在普内科，由呼吸科会诊，病人需同时支付普内科医师和呼吸专科医师的钱），基本上每个病人都是上呼吸机的，住院时间相对长，还有时间给我翻病历，查字典。病区查房的总体感觉：1、整洁优雅的环境，一人一室，住院完全是住宾馆的感觉；2、信息系统先进，推着电脑查房，随时进入院内网查病人的影像资料或院外网查某病的最新诊治进展；3、优质良好的服务态度，经常看见主治医师与病人及家属拥抱；4、严格执行医疗规范，比如胰岛素的使用、肺栓塞的溶栓治疗，均有相应的治疗单，只要根据病人的身高体重，在表格上找到相应的治疗剂量即可；且有临床药师跟查房。5、注重细节，避免交叉感染。接触感染患者，必须戴口罩、手套，穿隔离衣；诊视完毕，口罩、手套、隔离衣留至室内，门口即以消毒液擦手和医疗器械。6、标识、告知周全，注重知情权。一个支气管镜检查，就有十几张纸的文字工作和N多的病人签字。7、极其尊重病人隐私；8、医护关系不密切，住院医师每天书写病程录，每个签名后都有拷机号，病人有情况，护士就拷机；住院医师没有独立行医资格，主治医师也每天查房，每天在住院医师的病程录后面贴一张粘贴纸，表明已随住院医师看过病人并同意住院医师的处理，并签名和日期，不留拷机号。9、住院医师超负荷工作。基本上我去过的普内科和呼吸科的住院医师都早上6时半开始查自己管辖的病人，总住院必须看过每个病人，然后开医嘱书写病程录，病程录中必须含有当天的处理计划。主治医师一般8点半至9点开始查房，没有原则性的问题一般不更改住院医师的处理计划。主治医师查房在中午12点之前结束，12点开始各教室都有学术讲座，这是住院医师继续教育的一部分，没有特殊情况住院医师都会参加并签到。10、大量的文案工作。下午由住院医师处理大量的文案工作，主要是一些保险上的工作，然后再查房，住院医师一般晚上10点左右回家。
    每周三下午随呼吸科主任出门诊，病人预约时间平均3周左右，一般一下午看5-6个病人，一个诊室一个病人，由2-3个住院医师分别先诊视患者，一般半小时，然后回来与主治医师汇报，最后主治医师诊视患者，一般10分钟左右，但患者整个就诊时间一般耗时1.5小时到2小时。门诊的总体感觉：病人病情相对不是很重；专科用药情况像呼吸科的吸入用药，我院都有；门诊没有输液。
    通常我上午查了房以后，下午就去睡眠呼吸中心。休斯顿有150家睡眠中心，Memorial Hermann Hospital的睡眠呼吸中心是通过美国睡眠学会认证的，报告医师必须有“睡眠专家”的行医资格。共有10张床位，接受各年龄段病人的睡眠监测。睡眠医学相对来说起步比较晚，是一个比较新的领域，还不被广大的中国医护人员和老百姓普遍认识，以前我所了解的也仅限于教科书，所以对此我非常感兴趣。后来我就把大部分时间花在了睡眠呼吸中心，白天学着打报告，晚上还跟着技师们值几个夜班，观察病人的睡眠呼吸监测情况。由于我的勤奋努力，呼吸科主任破例让我参加他们的一个临床课题，关于“睡眠低通气”在各年龄组人群中发病情况的回顾性调查，我还尝试第一次用英语写了一篇论著，拟在SCI杂志上发表。
    三、美国的医疗保障制度
    美国每年消耗的医疗费在世界上排第一，其金额占世界医疗费的40%，1980年代以来，每年都在以10%以上的速度增长，医疗总支出的增长速度甚至超过了GDP的增长速度，2004年美国医疗费用达到1.9万亿美元，相当于国内生产总值的16％。美国比世界上其它任何一个国家的人均医疗支出都要多，达到5300美元。相比之下，瑞士每人每年医疗费用是3500美元，日本大约为2000美元，而土耳其每人每年只有446美元。美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负责的医疗制度会浪费无度。所以它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平，能保护社会弱势群体，并制定法律规范医疗体制。医疗费上涨的原因，并不是因为美国医疗普及率高，而是因为每项诊治费非常高。在美国，诊治费是计件支付，而且由第三者----支付机构来偿还，所以医疗机构并不考虑花钱多少，尽可能以高质量的医疗服务来赢得患者，没有尽量少花钱获得最大效果的激励机制。
    美国的医疗体制的组成有三部分：老年保健医疗制度（Medicare）、医疗补助制度（Medicaid），以及其他的私人保险。“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。“医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。
    再次，美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美国未享有制度化医保的15％的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。有鉴于这个漏洞，美国政府采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法。其中值得一提的就是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。它在事实上保护了寻求急诊医疗服务的任何人，而不仅仅是“医疗保健”计划的受益者。与此相关，美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于杜绝见死不救的残忍行为。
    在美国的医疗保健制度中，充分体现了其市场经济的自由色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险——公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。医疗费快速增长的同时，用于医疗保险的费用也像直升机一样飞速攀升。2000年到2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升84％，而同比个人收入仅增20％。根据美国凯塞家庭基金会的报告，仅2006年一年，美国工作者家庭的平均医疗保险费用同比上升了7.7％。
    65岁以下的美国人中，没有医疗保险者人数在上升：2000年只有600万人左右，2005年至少已达4600万人。这4600万人中，有81％是工作者。而自1987年以来，没有医疗保险的各年龄层美国人增加了23％。这些没有任何医疗保险的人绝大多数都不是最穷的穷人，而是有工作的穷人。因为这些人的收入刚刚越过贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意或者说没有能力购买私人医疗保险。
    健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1万美元之间，自己付20%，保险支付80%，高于1万美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。
    保险还分：普通保险、眼保险、牙保险，后两者往往需要个人承担一部分费用，所谓“copay”部分，所以在美国也不是说，有了保险看病就不需要掏一分钱了。

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